為進一步鞏固完善我省新農合大病保險制度，著力提高大病保險保障水平，減輕重大疾病患者經濟負擔，根據安徽省衛計委 財政廳《安徽省新農合大病保險指導方案（2016版）的通知》（衛基層秘[2015]643號）精神，結合我縣新農合運行實際，制定本方案。

一、資金籌集

新農合大病保險資金原則上控制在參合年度每參合人口26元，在統籌資金中予以安排，切塊列支。

二、資金管理

確定一家獲得省招標大病保險資格的保險公司，承辦新農合大病保險。保險公司必須專賬管理、專項核算。新農合大病保險資金年度結余部分，全部返還新農合基金賬戶；政策性虧損部分，新農合基金與保險公司分別承擔70%、30%；非政策性虧損，全部由保險公司承擔。

三、資金用途及合規費用范圍

（一）資金用途

1、支付新農合大病保險補償費用；

2、支付大病保險合同約定的商業保險機構合理盈利。

（二）大病保險補償范圍：參合年度內，參合農民住院(不包括意外傷害、住院分娩、非新農合定點醫療機構和預警醫院住院、大額門診)新農合基本補償后，累計個人自付合格費用，列入大病保險補償范圍。

新農合大病保險合格費用不包括：

1、新農合基本補償住院起付標準（不含首次）以下費用。

2、非定點醫療機構包括：省內非定點醫療機構、納入預警管理的省外醫療機構以及省外二級以下醫院（除鄉鎮衛生院）。

3、納重復參加基本醫療保險患者發生的醫藥費用。

4、各類器官、組織移植的器官源和組織源費用。

5、因突發性疾病流行和自然災害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫藥費用。

四、補償標準

（一）起付線

大病保險起付線為1.8萬元。

（二）合格費用計算公式

大病保險合格費用=參合農民住院年度累計費用-新農合基本補償金-大病保險不合格費用-大病保險起付線。

（三）大病保險分段補償比例

合格費用，分段設定補償比例，各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。

新農合大病保險合規可補償費用分段補償比例

注：參合患者在非協議定點醫療機構住院，或不在協議定點醫院即時結報的，按上表中補償比例下調5個百分點。年度大病保險補償封頂線20萬元。

五、補償辦法

（一）補償次序。參合患者先辦理新農合基本補償，后辦理大病保險補償。

（二）補償地點

1、在縣新農合管理中心，由保險公司派駐專業人員辦理大病保險結報。

2、保險公司積極開發大病保險理賠操作系統，并與新農合信息系統、定點醫療機構HIS系統數據對接，實行即時結報和“一站式”服務。

（三）基金結算流程

1、參合患者在即時結報的定點醫療機構辦理新農合補償，打印新農合補償結算表時，同時打印大病保險結算表；在縣新農合管理中心辦理新農合補償，在完成新農合基本補償后，再到保險公司專門窗口辦理大病保險補償。

2、定點醫療機構按時把大病保險結報匯總表、個人結算表簽字蓋章與新農合結報資料一同報新農合管理中心，保險公司按時在新農合管理中心收集和復印相關資料（新農合管理中心蓋章）。大病保險資金先由新農合基金墊付給定點醫療機構，后由保險公司回撥。

3、保險公司按季度申請預付資金，年終統一結算。

（四）補償材料

按照必要與簡便原則，憑下列材料（復印件由新農合管理中心蓋章）辦理補償：

1、參合患者身份證原件；

2、大病保險結算單；

3、醫療機構費用發票復印件；

4、費用清單（僅限在縣合管中心結算）；

5、出院小結。

六、其他要求

（一）新農合大病保險是在新農合基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額費用給予進一步補償的一項制度，各鄉鎮、保險公司、縣新農合管理中心、各定點醫療機構等應做好輿論宣傳和政策解釋。

（二）本方案自2016年1月1日起實施（以入院時間計算）。

（三）本方案由縣新農合管理中心負責解釋。